Sygehuse på markedsvilkår?

Da Rigsrevisionen holder sig til regionernes information, optræder den mere som parthaver end som uimodsigelig autoritet i sagen om offentlige og private hospitaler, skriver kronikøren.

Privathospitaler er en meget lille del af den danske sundhedssektor. Totalt er de offentlige hospitaler omkring 35 gange større. Alligevel giver de private hospitaler anledning til påfaldende meget politisk sprængstof i debatten om priser, ventetidsforkortelse, årsager til offentlige hospitalers problemer m.v. Det er ikke tilfældigt, at Rigsrevisionen har bragt sig i skudlinjen netop her.

Politiserer Rigsrevisionen ved at sige, at Lars Løkke Rasmussen betalte for meget til privathospitaler? Det er det fortsat strid om. Regeringen afviser kritikken. Rigsrevisionen afviser i et nyt notat regeringens afvisning. Rigsrevision og opposition strides med regeringen og regeringspartierne. Statsrevisorerne strides indbyrdes. Dansk Folkeparti mener, at Rigsrevisionen af hensyn til sit upolitiske ry ikke bør beskyldes for politisering, selv hvis det er berettiget.

I kronikken ”De private sygehuses profit” i JP 13/8 2009 omtalte jeg de konkurrence- og udgiftsmæssige aspekter og var enig med Rigsrevisionen i, at al hospitalsbehandling bør kvalitetsvurderes. Jeg omtalte, at der savnes en uvildig sammenligning af private og offentlige hospitalers omkostninger og vilkår, og kritiserede, at Rigsrevisionen udsætter sig for kritik for politisering ved at undlade en objektiv sammenligning. Det er fortsat et hovedproblem.



Uden at forholde mig til den nye foreløbige aftale mellem privathospitaler og regioner vil jeg omtale den særlige forhandlingssituation med på den ene side regionerne, på den anden side privathospitalerne, der er en forsamling af større hospitaler og små klinikker, velkonsoliderede såvel som nyetablerede.

Forhandlingsparterne er bevidste om deres dobbeltroller, en som konkurrent, og en som kunde eller leverandør. Staten overlader til regionerne at forhandle, hvad de som hospitalsejere vil betale andre hospitaler. Det giver dem en stærk forhandlingsposition, da de nemt kan undvære de private hospitaler, hvis der ses bort fra de politisk fastlagte ventetider. De ønsker at begrænse de private hospitalers aktivitet ud fra deres syn på egne og samfundets behov. Det gør det risikofrit for dem at udnytte deres markedsdominans stærkest muligt.

Rigsrevisionens nye notat er principielt enigt med regionerne i, at udbud er en egnet metode til at afdække markedspriser. Tilhængere af et marked uden konkurrenceregulering må umiddelbart tænke således. Men både national og EU-lovgivning søger at forhindre monopolagtige tendenser med misbrug af køber- og sælgerstyrke. Som grundprincip må offentlige midler ikke bruges til at påføre private konkurrenter urimelig konkurrence.

Regionernes forenede kræfter er et stærkt og normgivende indkøbskartel og med sin overvældende dominans i alt væsentligt et hospitalsmonopol. Men hvordan konstaterer man, om det offentlige misbruger en styrkeposition som både konkurrent og kunde over for private? Det gøres ved at vurdere, om det er samfundets penge eller større effektivitet, som bestemmer udfaldet.

Anledningen til min kronik var Politikens artikel 2/8 2009 med overskriften ”Private sygehuses fortjeneste slår rekord” og spørgsmålet »hvad mon det er for en business, der kan tjene så mange penge - midt i en krisetid?« Artiklen nævnte, at Hamlet tjente 211 mio. kr. i 2008. Men det var urigtigt. Af beløbet gik 179 mio. kr. til løn og andre udgifter og 7 mio. kr. til skat, så der blev tjent 23 mio. kr. Alle kan tjene penge i krisetider, når man ser bort fra udgifterne.

Et overskud på 4,6 pct. af omsætningen 496 mio. kr. i et godt år giver ikke plads til store rabatter. Skyldes det beskedne resultat, at det private hospital ikke er effektivt? Slet ikke, mener jeg - men sammenligningen af omkostninger, byrder, fordele og ulemper bør udføres af uvildige. Da Rigsrevisionen synes at holde sig til regionernes information, optræder den mere som parthaver end som uimodsigelig autoritet. En vurdering fra Copenhagen Economics, ”Bedre brug af sundhedsressourcerne” (december 2009) for Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker beskriver flere relevante problemstillinger.

Rigsrevisionens væsentligste anklage er, at private udbyderes ydelser kunne være købt billigere, idet priserne generelt blev sænket 17 pct. for det udvidede sygehusvalg 1. juli 2009. Men ordet generelt er misvisende, for ikke alle tilbød lav pris. Lav pris er ikke det samme som rimelig pris. Nogle tilbød lave priser for at være med fra starten på vilkår af flere operationer, end der blev købt, nogle for at tabe mindre end ved at miste arbejdet. Rigsrevisionen synes at opfatte laveste pris - uanset årsag - som den rigtige pris for privathospitaler.

Rigsrevisionen refererer Region Nordjyllands synspunkt, at hvis priserne ikke skal findes gennem markedsafprøvning, bør de faktiske omkostninger danne udgangspunkt, ikke de offentligt fastsatte takster. Det lyder realistisk. Når en takst er udtryk for omkostningerne på et effektivt offentligt sygehus, pris og kvalitet taget i betragtning, er det ikke markedsforvridning eller udnyttelse af dominans. Men der skal være seriøs sammenlignelighed. Offentlige sygehuses regnskaber udelader eller underdriver store poster som husleje, afskrivninger, renter etc., som de private hospitaler betaler som al anden privat virksomhed.

Sundhedsministeriet har beregnet referencetakster baseret på gruppen af offentlige sygehuse med de laveste omkostninger. Denne forudsætning om, at privat bør være sammenligneligt med det mest effektive offentlige, kan være rimelig nok. Men Copenhagen Economics kalder beregningen misvisende som følge af systematiske målefejl, og fordi store omkostninger på offentlige hospitaler ikke indgår i deres regnskaber, men kun er anslået i beregningen. Over for det står offentlige hospitalers meromkostninger til akutmodtagelse, uddannelse etc. Copenhagen Economics konkluderer, at referencetaksterne er lavere end de faktiske omkostninger på alle almindelige offentlige hospitaler.

Hvis referencetaksterne skulle beregnes af privathospitalerne og Copenhagen Economics, bliver de højere end Sundhedsministeriets og formentlig også regionernes resultat. Da de alle er parter i sagen eller rådgiver for dem, har vi intet uafhængigt, uvildigt grundlag fremlagt i fuld gennemsigtighed.

Et større privathospital som Hamlet har nogle af de offentlige hospitalers stordriftsulemper og andre omkostninger end små klinikker. Hamlet kan ikke reducere priser til laveste pris tilbudt af andre ud fra deres forudsætninger, og når en pris hverken dækker offentlige eller private hospitalers omkostninger, er den en dårlig referencetakst. Det bør ikke udnyttes af en stærk køber, der selv har hospitalskapacitet og afgør, hvilke opgaver der overlades til andre.

Hvis det offentlige aldrig havde købt privathospitalsydelser, ville vi ikke have disse prisproblemer. Men i et for længst etableret system er der grænser for, hvor hårdt det offentlige må udnytte sin dominans til at få lave priser.

I min formandstid i Hamlet har jeg før ment, at vi burde begrænse os til private og forsikrede patienter fra ind- og udland for at undgå følgerne af politisk uvilje mod privathospitaler. Det ændrede sig, da der kom mere positive holdninger til privathospitalernes rolle som reserve og sikring af kortere ventetider. Hamlet har et fint forhold til og samarbejde med vore offentlige hospitaler.

Jeg havde ikke forestillet mig, at jeg nogensinde ville kritisere Rigsrevisionen, og det svækker ikke min fundamentale tillid til institutionen, at den efter min mening svigter i denne sag. Ingen er ufejlbarlig, og ingen institution bør fritages for kritik, inspiration og forbedringsmuligheder.

Med de private hospitalers ubetydelige omfang på kun 3 pct. af de offentlige, en dominerende markedsdeltager og prisdannelsen styret af laveste tilbud fra de mest pressede små udbydere, har konkurrenceforholdene intet at gøre med frie markedsforhold. Ganske vist har ingen lovet privathospitalerne rimelige vilkår, men det berettiger ikke til at overudnytte en faktisk markedsdominans.

Konkurrencestyrelsen kunne involvere sig, men gør det næppe i betragtning af sagens kontroversielle politiske overtoner. Rigsrevisionen har involveret sig uden at skabe den længe savnede klarhed. Samarbejdet mellem offentligt og privat bør bygge på respekt for omkostningsforhold og hensynet til patienter, med sikring af fyldestgørende dokumentation og fairness over for alle parter.

Det forekommer indlysende, at den rette metode er en objektiv beregning af referencetakster baseret på den mest effektive gruppe af sammenlignelige offentlige sygehuse, vel at mærke på samme markedsbestemte omkostninger, vilkår og regnskabsprincipper, som private hospitaler er underlagt.